Pasaman Barat,
prodeteksi.com----Panitia Pengawas Pemilihan U (Panwaslu) Kecamatan Sungai Aur
Kabupaten Pasaman Barat (Pasbar) membuka pendaftaran bagi warga yang berminat
menjadi Pengawas Tempat Pemungutan Suara (PTPS).
Rekrutmen PTPS ini, nantinya akan bertugas sebagai
pengawas TPS di wilyah Kecamatan Sungai Aur untuk pelaksanaan pemungutan suara
pada Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota
tahun 2020. Pendafataran dan seleksi tidak dipungut biaya.
Penerimaan
berkas pendaftaran dimulai tanggal 3 Oktober-15 Oktober 2020. Dokumen pendaftaran disampaikan secara langsung ke
Sekretariat Panwaslu Kecamatan Sungai Aur, yang beralamat di Jl Marokek Jorong Koto Dalam Nagari
Sungai Aua Kecamatan Sungai Aur.
Format formulir berkas administrasi pendaftaran
dan keterangan lebih lanjut dapat diperoleh di Sekretariat Panwaslu Kecamatan atau laman Bawaslu
Kabupaten/Kota atau laman Bawaslu Provinsi, atau sekretariat Bawaslu
Kabupaten/Kota Pasaman Barat.
Adapun Persyaratan dan ketentuan terkait Penerimaan
Pendaftaran Calon Pengawas TPS tersebut, berikut Pengumuman Resmi dari
Panwaslu Sungai Aur.
 |
KECAMATAN SUNGAI AUR
|
PENGUMUMAN
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
DALAM
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI SERTA
WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA TAHUN 202
Nomor : 01/Bawaslu.07.09/PTPS/IX/2020
Dalam rangka
Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota tahun 2020, Panwaslu Kecamatan Sungai Aur Kabupaten/Kota Pasaman Barat* berdasarkan Peraturan Badan Pengawas
Pemilihan Republik Indonesia Nomor 19 Tahun2017 Sebagaimana diubah terakhir
dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 8 Tahun
2019, bahwa Bawaslu membuka kesempatan bagi Warga Negara Indonesia yang
memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon Pengawas TPS (PTPS)
Persyaratan Pengawas TPStersebut adalah
sebagai berikut:
1.
Warga Negara Indonesia;
2.
Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 25 (dua puluh
lima) tahun.
3.
Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
4.
Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur,
dan adil;
5.
Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan
Penyelenggaraan Pemilu, ketatanegaraan, kepartaian, dan pengawasan Pemilu;
6.
Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau
sederajat;
7.
Pendaftar diutamakan berasal dari kelurahan/desa
setempat;
8.
Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari
penyalahgunaan narkotika;
9.
Mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik
sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun pada saat mendaftar sebagai calon Pengawas
TPS;
10.
Mengundurkan diri jabatan politik, jabatan di
pemerintahan, dan/atau di badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah
pada saat mendaftar sebagai calon;
11.
Tidak pernah dipidana penjara selama 5 (lima) tahun atau
lebih, dibuktikan dengan surat pernyataan;
12.
Bersedia bekerja penuh waktu yang dibuktikan dengan surat
pernyataan;
13.
Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama
masa keanggotaan apabila terpilih; dan
14.
Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
15.
Mengajukan surat lamaran yang ditujukan kepadaPanwaslu Kecamatan Sungai Aur , dengan
melampirkan:
a.
Surat pendaftaran ditujukan kepada Panwaslu
Kecamatan menggunakan Lampiran III;
b.
Foto copy Kartu Tanda Penduduk Elektronik
(KTP-EL)/surat keterangan dari Disdukcapil yang masih berlaku;
c.
Pas foto setengah badan terbaru ukuran 3 x 4
sebanyak 2 (dua) lembar;
d.
Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang
disahkan oleh pejabat berwenang atau cukup menyerahkan fotocopy ijazah terakhir
dengan menunjukkan ijazah asli;
e.
Daftar Riwayat Hidup menggunakan Lampiran IV;
f.
Surat pernyataan bermaterai (Lampiran V) yang memuat:
1)
Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang–Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2)
Sehat jasmani, rohani dan bebas dari
narkotika;
3)
Tidak pernah menjadi anggota partai politik
sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4)
Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5)
Bersedia bekerja penuh waktu;
6)
Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan
politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih;
7)
Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama Penyelenggara Pemilu;
8)
Tidak menjadi pendukung calon perseorangan
pada Pemilihan tahun 2020;
9)
Bersedia melaksanakan pemeriksaan rapid test atau Real Time Polymerase Chain Reaction (RT-PCR)
atau menggunakan surat keterangan bebas gejala seperti influensa (influenza-like illness) yang
dikeluarkan oleh dokter rumah sakit atau otoritas kesehatan dalam hal layanan rapid test atau RT-PCR tidak tersedia.
10)
Bersedia mengikuti protokol kesehatan
pencegahan dan pengendalian Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) saat
menjalankan tugas sebagai Pengawas TPS apabila terpilih.
11)
Bersedia ditempatkan di semua TPS dalam
wilayah kelurahan/desa sesuai alamat domisili yang bersangkutan.
g.
Pelamar melampirkan keterangan atau bukti
lain yang mendukung kompetensi pelamar sebagai dasar penilaian dalam seleksi
administrasi.
h.
Formulir berkas administrasi calon anggota
Pengawas TPS dan keterangan lebih lanjut dapat diperoleh dari Sekretariat
Panwaslu Kecamatan atau laman Bawaslu Kabupaten/Kota atau laman Bawaslu
Provinsi, atau sekretariat Bawaslu Kabupaten/Kota Pasaman Barat
i.
Dokumen pendaftaran disampaikan secara langsung
ke Sekretariat Panwaslu Kecamatan Sungai Aur, yang beralamat di Jl Marokek Jorong
Koto Dalam Nagari Sungai Aua Kecamatan Sungai Aur.
j.
Waktu penerimaan berkas pendaftaran mulai
tanggal 3 Oktober-15 Oktober 2020
k.
Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya.
30/09/2020
|
POKJA
PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS
PANWASLU
KECAMATAN SUNGAI AUR
|
|
(Ketua)
|
|
(Sekretaris)
|
|
|
|
|
|
(FEBRIANTO,S.Pd)
|
|
(BAHRUL ILMI,S.Pd)
|
SURAT
LAMARAN PENDAFTARAN
CALON
PENGAWAS TPS UNTUK KELURAHAN/DESA SUNGAI AUA KECAMATAN SUNGAI AUR
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jenis
Kelamin :
Tempat,
Tanggal Lahir :
Usia :
Pekerjaan/Jabatan
:
Alamat :
Melamar
untuk TPS No :
Nomor
Telepone :
Dengan ini
mendaftarkan diri sebagai calon Pengawas TPS di Kelurahan /Desa Sungai Aua berdasarkan Pengumuman Panwaslu
Kecamatan Sungai Aur, Nomor 01/Bawaslu.07.09/PTPS/IX/2020, tanggal
Bersama ini
dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Peraturan
Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana diubah terakhir
dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2019.
Dibuat di :
Pada tanggal :
Pendaftar,
(………………………………………….)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON
PENGAWAS TPS UNTUK
KELURAHAN/DESA SUNGAI AUA
* KECAMATAN SUNGAI
AUR
1. Nama :
………………………………………………..........
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………………..........
4. Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………..........
5. Agama :
………………………………………………..........
6. Alamat :
………………………………………………..........
7. Nomor Telepone : ………………………………………………………
8. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *)
………………………..…
9. Riwayat Pendidikan : a.
…………………………………………………..
b.
…………………………………………………..
c.
…………………………………………….……..
d.
…………………………………………………..
e.
…………………………………………………..
10. Pengalaman
Pekerjaan : a.……………………………………………….…..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
11. Pengalaman Organisasi : a.
…………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
12. Penghargaan yang : ..……………….……………………………………..
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy
bukti-bukti)
13. Karya tulis terkait
dengan :
Dengan kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy
bukti-bukti)
Daftar Riwayat hidup ini
dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon
anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa Sungai Aua
Dibuat di : ………………………
Pada tanggal :
………………………
yang membuat pernyataan:
(………………………………………….)
Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan
kebutuhan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
|
Nama
|
:
|
…………………………………………..
|
|
Jenis Kelamin
|
:
|
Laki –Laki / Perempuan
|
|
Tempat dan TanggalLahir
|
:
|
……………………………………….....
|
|
Usia
|
:
|
…………………………………….…....
|
|
Pekerjaan / Jabatan
|
:
|
…………………………………….…....
|
|
Alamat
|
:
|
…………………………………….…....
|
|
Nomor Telepon
|
:
|
………………………………….……....
|
|
Email
|
:
|
…………………………………….…....
|
Menyatakan
dengan sebenarnya bahwa saya:
1)
Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang–Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2)
Sehat jasmani, rohani dan bebas dari
narkotika;
3)
Tidak pernah menjadi anggota partai politik
sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4)
Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5)
Bersedia bekerja penuh waktu;
6)
Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan
politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih;
7)
Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama Penyelenggara Pemilu;
8)
Tidak menjadi pendukung calon perseorangan
pada Pemilihan tahun 2020;
9)
Bersedia melaksanakan pemeriksaan rapid test atau Real Time
Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) atau menggunakan surat keterangan bebas
gejala seperti influensa (influenza-like
illness) yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit atau otoritas kesehatan
dalam hal layanan rapid test atau RT-PCR tidak tersedia.
10)
Bersedia mengikuti protokol kesehatan
pencegahan dan pengendalian Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19) saat menjalankan tugas sebagai Pengawas TPS apabila
terpilih.
11)
Bersedia ditempatkan di semua TPS dalam
wilayah kelurahan/desa sesuai alamat domisili yang bersangkutan.
Demikian
surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat sebagai calon anggota Pengawas TPS
Dibuat di : ………………………
Pada tanggal :
………………………
Yang Membuat Pernyataan
materai 6000
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
.png "INI SURAT PERNYATAAN MAKMUR, SH")
.png)
